Katastrofa lotu Yeti Airlines 691
![]() Akcja ratunkowa na miejscu katastrofy. | |||
Państwo |
| ||
---|---|---|---|
Miejsce | Pokhara | ||
Data | 15 stycznia 2023 | ||
Godzina | 10:57 czasu lokalnego | ||
Rodzaj | kolizja z ziemią | ||
Przyczyna | przypadkowe ustawienie śmigieł samolotu z powodu błędu pilota | ||
Ofiary śmiertelne | 72 osoby | ||
Statek powietrzny | |||
Typ | ATR 72-500 | ||
Użytkownik | Yeti Airlines | ||
Numer | 9N-ANC | ||
Start |
| ||
Cel lotu |
| ||
Numer lotu | 691 | ||
Liczba pasażerów | 68 osób | ||
Liczba załogi | 4 osoby | ||
Położenie na mapie Nepalu ![]() | |||
![]() | |||
|
Katastrofa lotu Yeti Airlines 691 – miała miejsce 15 stycznia 2023 roku w Nepalu. Samolot ATR 72-500 (nr rej. 9N-ANC), należący linii Yeti Airlines, lecący z Katmandu z 72 osobami na pokładzie, rozbił się podczas podchodzenia do lądowania w Pokharze[1]. Zginęły wszystkie 72 osoby na pokładzie (68 pasażerów i 4 członków załogi). Była to największa katastrofa lotnicza w Nepalu od katastrofy lotu Pakistan International Airlines 268, do której doszło we wrześniu 1992 roku[2].
Przebieg lotu
Samolot ATR 72-500, należący do linii lotniczych Yeti Airlines, odbywał lot krajowy z Katmandu do Pokhary. Na pokładzie były 72 osoby – 68 pasażerów i 4 członków załogi. Samolot wystartował o godz. 10:33 z portu lotniczego w Katmandu. Po około 30 minutach lotu, samolot rozpoczął procedurę zniżania do lotniska w Pokharze. Niespodziewanie, maszyna zaczęła ostro skręcać w lewo, mijając domy i uderzyła o wąwóz rzeki Kali Gandaki, 2 km od lotniska w Pokharze. Kolizja z ziemią spowodowała całkowity rozpad kadłuba. Wrak stanął w płomieniach.
Film nagrany z ziemi na krótko przed katastrofą pokazał, że samolot z wypuszczonym podwoziem przechyla się stromo w lewo przed rozbiciem. Inny film, transmitowany na żywo z wnętrza samolotu przez jednego z pasażerów, pokazuje pasażerów nieświadomych jakiegokolwiek zagrożenia na kilka sekund przed katastrofą[3].
16 stycznia w miejscu katastrofy zostały odnalezione oba rejestratory lotu[4].
W Nepalu 16 stycznia 2023 został ogłoszony dniem żałoby narodowej.
Ofiary katastrofy
Podczas feralnego lotu, kapitanem samolotu był Kamal KC, a drugim pilotem była Anju Khatiwada.
Kraj | Pasażerowie | Załoga | Razem |
---|---|---|---|
![]() | 53 | 4 | 57 |
![]() | 5 | - | 5 |
![]() | 4 | - | 4 |
![]() | 2 | - | 2 |
![]() | 1 | - | 1 |
![]() | 1 | - | 1 |
![]() | 1 | - | 1 |
![]() | 1 | - | 1 |
Razem | 68 | 4 | 72 |
Śledztwo
Po katastrofie powołano komisję do badań nad wypadkiem. Ze wstępnych wyników badania rejestratorów lotu wynika że śmigła obu silników samolotu tuż przed katastrofą były ustawione w chorągiewkę, co mogło przyczynić się do upadku samolotu.
Raport wstępny
Około miesiąc później, 13 lutego, opublikowano wstępny raport, w którym w dużej mierze powtórzono wszystkie istotne logi.
(PF = latanie pilota, PM = monitorowanie pilota):
O 10:56:27 PF wyłączył system autopilota (AP) na wysokości 721 stóp nad poziomem gruntu (AGL). PF następnie zażądał „FLAPS 30” o 10:56:32, a PM odpowiedział „Flaps 30 and descending”. Dane z rejestratora danych lotu (FDR) nie odnotowały w tym czasie żadnego ruchu powierzchni klap. Zamiast tego prędkość obrotowa śmigła (Np) obu silników spadła jednocześnie do mniej niż 25%, a moment obrotowy (Tq) zaczął spadać do 0%, co jest zgodne z tym, że oba śmigła przeszły w stan piórkowy [...] Następnie załoga lotnicza wykonała „Listę kontrolną przed lądowaniem” przed rozpoczęciem skrętu w lewo na nogę bazową. W tym czasie kąt dźwigni mocy wzrósł z 41% do 44%. W tym momencie Np obu śmigieł zarejestrowano jako dane nieobliczone (NCD) w FDR, a moment obrotowy (Tq) obu silników wynosił 0%. Kiedy śmigła są w piórze, nie wytwarzają ciągu [...]
Śmigła samolotu były w pozycji chorągiewki przez około minutę przed wypadkiem, co spowodowało, że silnik nie wytwarzał ciągu i samolot wpadł w przeciągnięcie; dźwignie kontrolne, które sterują śmigłami, zostały odkryte w szczątkach w pozycji chorągiewki. [46] [a] Na kilka sekund przed wypadkiem piloci omawiali całkowity brak mocy i nawet przesunęli dźwignię mocy do granic możliwości, ale nie zauważyli, że dźwignie kontrolne były nieprawidłowo ustawione. Eksperci spekulują, że w samolocie ATR 72 dźwignie kontrolne i dźwignia klap znajdują się obok siebie, a pilot monitorujący (Kamal KC) nieumyślnie przesunął pierwszą zamiast drugiej, gdy poprosił go o to pilot lecący. Chociaż około dwadzieścia sekund później sam ustawił dźwignię klap prawidłowo, nie wyjaśnił swojego poprzedniego błędu, co sugeruje, że lista kontrolna lądowania nie została prawidłowo przestrzegana.
Ze względu na skrócony odcinek podejścia końcowego do pasa 12 w tym locie oraz kolejny lot na trzy dni przed nim, który lądował na tej samej drodze startowej, kryteria stabilizacji podejścia z widocznością , istotne dla bezpiecznego lądowania, na wysokości 500 stóp nad poziomem gruntu. To skłoniło Komisję Badania Wypadków Lotniczych do zalecenia Urzędowi Lotnictwa Cywilnego Nepalu (CAAN) przeprowadzenia kompleksowego badania w celu określenia odpowiedniego toru lotu, który umożliwia ustabilizowane podejście z widocznością.
W dniu 15 marca rząd Nepalu przedłużył o 45 dni termin przekazania komisji śledczej ostatecznego raportu w sprawie wypadku.
Raport końcowy
28 grudnia 2023 roku ukazał się raport końcowy. Powtórzył wstępne ustalenia, że przypadkowa zmiana położenia obu dźwigni stanu do położenia piórowego spowodowała utratę ciągu, co doprowadziło do przeciągnięcia aerodynamicznego i katastrofy. Stwierdzono również inne czynniki przyczyniające się do tego, głównie błędy ludzkie wynikające z dużego obciążenia pracą, brak odpowiedniego szkolenia technicznego i opartego na umiejętnościach, nieefektywne zarządzanie zasobami załogi (CRM), brak sterylnej dyscypliny w kokpicie oraz nieprzestrzeganie standardowych procedur operacyjnych (MACZANKA).
Przypisy
- ↑ Katastrofa samolotu w Nepalu. TVN24. [dostęp 2023-01-15]. (pol.).
- ↑ „Nie ma nadziei”. To największa katastrofa lotnicza w Nepalu od 30 lat. tvp.info, 16 stycznia 2023. [dostęp 2023-01-16].
- ↑ Ostatnie sekundy lotu. TVP info. [dostęp 2023-01-16]. (pol.).
- ↑ Black box and cockpit voice recorder found. skynews. [dostęp 2023-01-16]. (ang.).
- p
- d
- e
|
- Wypadki samolotów cywilnych
- Największe wypadki samolotów pasażerskich
Wypadki i incydenty lotnicze w 2023 roku w Wikimedia Commons